北 京 市 长 跑 俱 乐 部

会 员 入 会 申 请 表

我自愿加入北京市长跑俱乐部，努力锻炼身体，为建设有中国特色的社会主义多做贡献。

自觉遵守俱乐部章程，积极履行会员义务，认真学习运动生理知识，掌握好运动量，以确保

安全有效地增强体质。但在各种活动中，若因意外发生安全事故时，一概由我本人（未成年

人由家长或监护人）负责，任何人不得提出异议。

年         月         日                    申 请 人 (家长或监护人)签 名

会员登记表（总部存）           总号

姓名

性别

政治面目

身份证号码

年龄

健康状况

出生年月日

离退休前单位

职务职称

现所在单位

职务职称

通讯地址

邮      编

单位电话

住宅电话

介 绍 人

坚持长跑

5000米

场地

何年达何等

锻炼几年

成  绩

越野

级运动等级

特长

曾患何种主

如何治好

爱好

要慢性疾病

批准入会日期：         年      月      日             单位盖章                                  总部签章

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会员登记副表（分会存）     总号         分号

姓名

性别

身份证号码或出生年月日

离退休前单位

职务职称

现所在单位

职务职称

通讯地址

邮       编

健康状况

单位电话

住宅电话

批准入会日期：    年  月  日  单位、家长、监护人签章            分会负责人签章

1. 请用非铅笔填写，字迹清楚，易辨认，尽量不要有空项；

2. 申请人须交纳首次会费25元（以后每年度交纳会费15元）。请将会费、本申请表和两张一寸照

片交到分会负责人处，由分会负责人统一交俱乐部总部；

3. 在入会过程中，如有问题请打电话：62277565垂询，我们将热情为您服务。